Marca da BOLLO
Secondo le vigenti disposizioni di Legge

                                                                                                                                                            Mod. A/9         

Al Magnifico Rettore
dell’università degli studi del Molise

ISCRIZIONE  PERCORSO SOSTEGNO
(da presentare contestualmente all’iscrizione al terzo anno del Corso di Laurea in S.F.P.)

__l__ sottoscritt __ __________________________________    ______________________________
                                   Cognome     (per le donne indicare il cognome da nubile)                              Nome
cod.fisc. l__l__I__l__I__l__I__l__I__l__I__l__I__l__I__l__I  nat__  a  __________________________
(Prov ____) il ___/___/______ residente a _____________________________________ (Prov. ____) 
c.a.p.________ in via _________________________________________________________ n. ____ Tel.abitazione ______________ Tel Cell. _______________   e-mail  ______________@____________
contestualmente alla domanda di iscrizione al III^ anno del Corso di Laurea in Scienze della Formazione Primaria

CHIEDE

Ai sensi del D.M. 26/05/1998, l’iscrizione allo specifico percorso formativo di durata biennale per acquisire i contenuti formativi in base ai quali il Diploma di Laurea, nell’indirizzo pertinente, può costituire titolo per l’ammissione ai concorsi per l’attività didattica di sostegno alle classi con alunni in situazione di handicap, ai sensi della Legge n. 104/92. E’ a conoscenza che tale corso prevede almeno ulteriori 400 ore di attività didattica, ripartite tra insegnamenti, laboratori e tirocinio specifici.
Allega:
-	bollettino di versamento di € 331,00 sul c.c.p. n. 11267861 quale tassa d’iscrizione integrativa per l’a.a. _____/______, con indicazione della causale “Tassa sostegno handicap formazione primaria”.
-	n.1 foto formato tessera.

 ____________________, ____/____/_____              
                                  luogo e data                                 ___________________________________________________
  								               firma leggibile

                                                                                                   
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_ l __ studente ______________________________________________________________________________
matricola _________________________ ha presentato in data ____________________ :
•	opzione per l’Indirizzo _____________________
•	scelta del corso integrativo sostegno handicap
	Settore Segreteria Studenti
                                                                                      ________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
riguardante stati, qualità personali o fatti giuridicamente rilevanti
(Art. 46 del D.P.R. 28.12.2000, n°445)

__l__ sottoscritt __ ________________________________    ________________________________
                                   Cognome     (per le donne indicare il cognome da nubile)                              Nome
nat__  a _________________________________   (Prov ____) il ___/___/______
DICHIARA
- di aver conseguito il diploma di scuola secondaria superiore ________________________________
                                                                                                   specificare il tipo di maturità :scientifica, classica, linguistica, ecc.)
•	di durata :       □ quinquennale                         □ quadriennale senza anno integrativo  
         presso il Liceo / Istituto  ________________________________________________________
                                                   □  Statale               □ Legalmente riconosciuto
            via ____________________________  cap _______ Città ____________________________
                           indicare l’indirizzo del Liceo/Istituto
•	di durata :       □ quadriennale con anno integrativo  
         presso il Liceo / Istituto  ________________________________________________________
                                                   □  Statale               □  Legalmente riconosciuto 
            via ____________________________  cap _______ Città ____________________________
                           indicare l’indirizzo del Liceo/Istituto

nell’anno scolastico ______/_____ con voto ______/______   _______________/_____________
                                                                               in cifre                                                in lettere
- di avere, in data  ___/___/______:
           □ rinunciato a          OVVERO                 □ di essere decaduto da     precedente carriera universitaria presso  _________________________________________________________________
                                                                          indicare l’Ateneo 
iniziata  nell’anno accademico ________/________  
indicare l’anno accademico di prima immatricolazione della precedente carriera                                                          
                                                                                                                                                                                              
 - di essere in possesso del seguente altro titolo ___________________________________________
_________________________________________________ conseguito in data _____/_____/______ presso____________________________________________________________________________Facoltà___________________________________________________________________________________________________________ con voto ______/______   _____________/___________ 
                                                                                                                     in cifre                                              in lettere
anno accademico di prima immatricolazione     __________ /_________     
indicare l’anno accademico di prima immatricolazione della precedente carriera                                                       

__l__ sottoscritt___ dichiara di essere a conoscenza che, in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, come previsto dall’art.75 del D.P.R. 28.12.2000, n°445, decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera e perde il diritto a qualsiasi forma di intervento per tutta la durata del corso di studi, salva in ogni caso, l’applicazione delle norme penali per i fatti costituenti reato.

______________________, ____/____/_____          ______________________________________________    
             luogo e data                                                                                           firma leggibile