Al Magnifico Rettore
dell’università degli studi del molise

RICHIESTA DI RIMBORSO

matricola (se attribuita)n°________________________ 
__l__ sottoscritt __ ________________________________    _____________________________
                                   Cognome     (per le donne indicare il cognome da nubile)                              Nome
cod.fisc. l__l__I__l__I__l__I__l__I__l__I__l__I__l__I__l__I  nat__  a ________________________
(Prov ____) il ___/___/______ residente a __________________________________ (Prov. ____) 
c.a.p.________ in Via ______________________________________________________ n. ____ Tel.abitazione ______________ Tel Cell. _______________   e-mail _____________@___________

chiede

•	Il rimborso della somma di € _______________________ versata in data ___/___/______
•	sul c.c.p. n° 11267861 
•	sul c/c bancario intestato all’Università degli Studi del Molise

per le seguenti motivazioni:
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Allega:
•	Ricevute originali de __ versament __ effettuati.

  ____________________, ____/____/_____              
                                  luogo e data                             

           ________________________________________________
                                                                                                     firma leggibile