al magnifico rettore
dell’università degli studi del molise

CONFERIMENTO DELEGA

matricola n°________________

__l__ sottoscritt __ ________________________________    _____________________________
                                   Cognome     (per le donne indicare il cognome da nubile)                              Nome
nat__  a _______________________________________________(Prov ____) il ___/___/______ residente a __________________________________________________________  (Prov. ____) 
c.a.p.________ in Via ______________________________________________________ n. ____ Tel.abitazione ______________ Tel Cell. _______________   
documento di riconoscimento n° _____________________________ rilasciato da ______________________________ il __________________

DELEGA

__ l __ sig ____________________________________________________________________ nat ___ a ____________________________________________ Prov. (___)  il ____/____/______
n° documento _______________________________________ al ritiro della seguente documentazione:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

per proprio conto, sollevando l’Amministrazione da un eventuale uso improprio, smarrimento o distruzione dei suddetti documenti da parte del delegato.

Allega:
•	Fotocopie dei documenti di riconoscimento del delegato e del delegante.

 ____________________, ____/____/_____              
                                  luogo e data                              ________________________________________________
                                                                                                     firma leggibile

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Il sottoscritto ____________________________________________________________ ritira per nome e per conto del sig. __________________________________________ in data ________________________ la seguente documentazione.

                                                                               ________________________________