al magnifico rettore
dell’università degli studi del molise

restituzione certificato sostitutivo di diploma di maturità

Matricola n° ___________

__l__ sottoscritt __ ________________________________    _____________________________
                                   Cognome     (per le donne indicare il cognome da nubile)                              Nome
nat__  a ______________________________________________________________(Prov ____) il ___/___/______ residente in____________________________________________ (Prov. ____) 
c.a.p.________ in Via ______________________________________________________ n. ____ Tel.abitazione ______________ Tel Cell. _______________   
iscritt __ per l’a.a. _______/______ al corso di Laurea in  ___________________________ Facoltà di ______________________________________________________________________
al fine di ottenere il rilascio del Diploma originale di Maturità, 

chiede

•	La restituzione del Certificato sostitutivo del Diploma di Maturità, depositato presso gli sportelli della Segreteria Studenti all’atto dell’immatricolazione.
__l__ sottoscritt ____ s’impegna a consegnare al più presto tale Diploma originale presso la Segreteria Studenti di codesta Università.

  ____________________, ____/____/_____              
                                  luogo e data                              

________________________________________________
                                                                                                     firma leggibile