Marca da BOLLO
Secondo le vigenti disposizioni di Legge

N. matricola ______________

al magnifico rettore
dell’università degli studi del molise

INTERRUZIONE DEGLI STUDI UNIVERSITARI

__l__ sottoscritt __ ________________________________    _____________________________
                                   Cognome     (per le donne indicare il cognome da nubile)                              Nome
nat__  a _____________________________________________________________ (Prov ____) il ___/___/______ residente a ____________________________________________ (Prov. ____) 
c.a.p.________ in Via ______________________________________________________ n. ____ Tel.abitazione ______________ Tel Cell. _______________   
iscritt___ al Corso di Laurea in  _____________________________________________________
della Facoltà di __________________________________________________________________
chiede
l’interruzione degli studi universitari per l’anno accademico _____/_____ per la seguente motivazione:
	infermità gravi e prolungate dal ____/____/______ al ____/____/______, di cui allega relativa certificazione
	servizio militare di leva o civile sostitutivo svolto dal ____/____/______ al ____/____/______
	nascita del proprio figlio in data ____/____/______

Allega:
•	bollettino di versamento di € 197,00 sul c.c.p. 11267861 intestato a: Università degli Studi del Molise, causale: Interruzione a.a. ______/______.
•	fotocopia, previa verifica con originale, del bollettino di versamento di € 70,00 sul c.c.p. 67971630 intestato a : Regione Molise – Servizio Tesoreria, con causale: Tassa regionale per il Diritto allo Studio Universitario – Codice 00425.

__ l__ sottoscritt__ dichiara di essere a conoscenza che in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non rispondenti a verità, come previsto dall’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera e perde il diritto a qualsiasi forma di intervento per tutta la durata del corso di studi, salva in ogni caso, l’applicazione delle norme penali per i fatti costituenti reato. 

____________________, ____/____/_____              
                                  luogo e data                              ________________________________________________
firma leggibile
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
__l__ studente__________________________________________________  matricola n.______________
ha presentato in data ____/____/_______ domanda di interruzione al Corso di _____________________________________________ Facoltà di ________________________________
Settore Segreteria Studenti