Marca da BOLLO
Secondo le vigenti disposizioni di Legge

al magnifico rettore
dell’università degli studi del molise

DUPLICATO LIBRETTO DI ISCRIZIONE

matricola n°_________________
__l__ sottoscritt ___________________________________________________________
nat____ a ____________________________________________ (prov. ____________) il _____________________ residente a _________________________(prov.__________)
via _________________________________________c.a.p._______________________
iscritt __ per l’a.a. _________/__________ al corso di Laurea in ________________________________________________________________________
della Facoltà di ___________________________________________________________
a seguito di smarrimento / distruzione del libretto di iscrizione
chiede
il rilascio del duplicato del libretto di iscrizione.

Allega:
•	Fotografia formato tessera;
•	Originale della denuncia di smarrimento / furto;
•	Dichiarazione sostitutiva dell’atto notorio resa ai sensi dell’art. 47 D.P.R. n. 445/2000, attestante lo smarrimento o il furto
•	Ricevuta della quietanza di pagamento di € 38,00 sul c.c.p. n. 11267861 intestato all’Università degli Studi del Molise.

______________________, ____/____/_____              
                                     luogo e data                           

_______________________________________________
                                                                                                       firma leggibile

	
	
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_ l __ sig. ______________________________________________________________________________
ha presentato in data _________________ richiesta di rilascio del duplicato del libretto.
	Settore Segreteria Studenti
	_________________________________