Marca da bollo
secondo le vigenti disposizioni di legge
(solo se si richiede certificato in bollo)

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi del Molise

RICHIESTA DI CERTIFICATO  *
Matricola n. _______________
__l__ sottoscritt __ ___________________________________   _________________________________
Cognome  (per le donne indicare il cognome da nubile)   	Nome
residente a ______________________________________________________________ (Prov. _______)
in Via _______________________________________________________________________ n. _______
•	iscritt___ al ___________ anno del Corso di _____________________________________________
in ___________________________________
indirizzo _____________________________________________________ per l’a.a. ______/______
•	laureat___ / specializzat___ in ________________________________________________________
nell’a.a. ______/______
chiede
il rilascio dei seguenti certificati per l’anno accademico ________/_________
Certificati d’iscrizione	N. certificati richiesti	
Tipo di certificato	In bollo	Carta libera	
1.	iscrizione con carriera			
2.	iscrizione con esami			
3.	iscrizione con esami e piano 			
4.	iscrizione con tasse per anno solare			
5.	rinuncia agli studi **			
6.	decadenza con esami degli studenti iscritti ai corsi del V.O. (antecedente la riforma introdotta con il D.M. 509/99)**			

Certificati di Laurea/Abilitazione S.S.I.S.* *	N. certificati richiesti	
Tipo di certificato	In bollo	Carta libera	
1.	laurea/abilitazione con tesi, esami, voto e cfu acquisiti			
2.	laurea/abilitazione senza voto, con tesi e cfu acquisiti			
3.	laurea/abilitazione con voto, tesi e anni di iscrizione			

** Per queste tipologie di certificati è richiesto il preventivo versamento di € 5,00 sul CCP n. 11267861 intestato all’Università degli Studi del Molise: allegando alla presente richiesta la ricevuta attestante tale versamento, è possibile ottenere fino a n. 5 Certificati.	

____________________, ___________________
                                  luogo e data                              

________________________________________________
firma leggibile
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_ l __ sig. ________________________________________________________________________________________
ha presentato in data _________________ richiesta di rilascio certificat ___ di _________________________________.
Settore Segreteria Studenti
__________________________________
* Per coloro che necessitino della spedizione del/i certificato/i, devono allegare alla presente richiesta una busta già compilata e correttamente affrancata, sollevando fin da ora l'Amministrazione universitaria da eventuali disguidi postali.