Marca da BOLLO
Secondo le vigenti disposizioni di Legge

al magnifico rettore
dell’università degli studi del molise
	
     RICHIESTA  CERTIFICATI di ABILITAZIONE

__l__ sottoscritt __ ________________________________    _____________________________
                                   Cognome     (per le donne indicare il cognome da nubile)                              Nome
cod.fisc. l__l__I__l__I__l__I__l__I__l__I__l__I__l__I__l__I  nat__  a ________________________
(Prov ____) il ___/___/______ residente a __________________________________ (Prov. ____) 
c.a.p.________ in Via ______________________________________________________ n. ____ Tel.abitazione ______________ Tel Cell. _______________   e-mail _____________@___________

avendo conseguito presso l’Università degli Studi del Molise l’abilitazione alla professione di ______________________________________________ nella _______________ sessione dell’anno _________

chiede

il rilascio dei seguenti documenti :
  certificato sostitutivo del Diploma di Abilitazione (a).
  n._____ Certificati di Abilitazione (b).

A tal fine allega :
1) Attestazione dell’avvenuto versamento di € ____________________ a favore della Tesoreria della Regione ___________________________ (N.B. :l’importo da versare è stabilito dalle singole Regioni) .
	2)  N. ___ marche da Bollo da € 14.62 ( una per ciascun certificato di Abilitazione richiesto (b)).

  ____________________, ____/____/_____              
                                  luogo e data                              ________________________________________________
                                                                                                     firma leggibile

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_ l __ Dott. _____________________________________________________________________________
ha presentato in data _________________ richiesta di n. __ certificat __ di Abilitazione.
	Settore Segreteria Studenti
	__________________________________