Campobasso ____/____/_______

BOLLO

Al Magnifico Rettore
dell’università degli studi del Molise
CAMPOBASSO

Domanda di Ammissione all’esame finale
(per le tesi assegnate dopo il 1° novembre 2003 – Regolamento di cui al DR 228/03)

__l__ sottoscritt _______________________________________matricola n°________________
nat____ a _______________________________________________________ il ______________
residente in Via _____________________________________________ cap ________________
città ____________________________________ recapito telefonico ______________________
iscritt __al corso di Laurea / Diploma / Specializzazione in _______________________ ________________________________________________________________________________

chiede

di essere ammess ___ a sostenere l’esame finale di laurea nell’a.a. _________/________,con la discussione di una dissertazione scritta dal titolo __________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
in materia di ____________________________________________________________________ 

•	Prima assegnazione
•	Rinnovo della domanda presentata in data ____________________________________*
* La domanda di ammissione all’esame di laurea conserva la propria validità per un anno accademico. Trascorso tale termine, la stessa deve essere rinnovata.

___l___sottoscritt___, ai sensi dell’art. 10 della Legge 675/96 ( Tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali), accorda il consenso affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge, anche ai fini della partecipazione a Master ed a Corsi di Formazione organizzati da Enti pubblici e privati.

	Con osservanza 
	_______________________________
Il relatore Prof. _________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Leggere le avvertenze sul retro della presente ricevuta
L __ studente ___________________________________________________________________
matricola _________________________ ha presentato in data _________________ domanda di ammissione/rinnovo all’esame finale di laurea/diploma/specializzazione per l’a.a. ________/_________.
	Settore Segreteria Studenti
	__________________________________

…………………………………………………………………………………………………………
La presente domanda di ammissione all’esame di laurea ha validità per il solo a.a. di riferimento. Oltre alla presente domanda, lo studente deve presentare la scheda di prenotazione all’Esame di Laurea in carta semplice, allegando il libretto di iscrizione (o fotocopia dello stesso, qualora sia ancora in debito di esami di profitto). I periodi entro i quali deve essere presentata la scheda di prenotazione sono i seguenti:
-	sessione estiva: 21/30 aprile
-	sessione autunnale: 1/10 settembre
-	sessione ordinaria e straordinaria di febbraio: 1/20 dicembre
La scheda di prenotazione ha validità nella sola sessione per la quale è stata presentata. In caso di mancato sostenimento dell’esame finale di laurea, la stessa dovrà essere ripresentata.

Facoltà di ______________________________________

Materia _________________________________________________________________________

Esame sostenuto/ da sostenere in data _________________________________________________

Titolo della tesi:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data di assegnazione ________________________________
Data di rinnovo ____________________________________

Docente Relatore: prof. ____________________________________________________________

Docente correlatore (suggerito dal relatore): prof.________________________________________

Docente correlatore (nominato dal Preside): prof. ________________________________________

Candidato _______________________________________________________________________

Domicilio del candidato: Via ________________________________ n° _______________ c.a.p.__________________ Città__________________________________ tel_________________

	Firma Relatore	Firma Candidato
	______________________________	______________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
riguardante stati, qualità personali o fatti giuridicamente rilevanti
(Art. 46 del D.P.R. 28.12.2000, n°445)

__l__ sottoscritt ____:
Cognome_________________________________________ Nome ________________________
(per le donne indicare il cognome da nubile)

nat____ a _____________________________________________(prov. __________)  il _______
e residente in __________________________________________________ c.a.p.____________
(prov. _______________) via _______________________________________________n. _____

DICHIARA

•	di essere a conoscenza che per laurearsi deve aver sostenuto e verbalizzato tutti gli esami previsti nel proprio Piano di Studi entro il termine perentorio dei 20 giorni liberi che precedono la seduta di laurea;
•	di aver sostenuto, alla presente data, i seguenti esami, non ancora registrati nella propria carriera, con la votazione indicata:

Esame								Votazione
_______________________________________			___________________________
_______________________________________			___________________________
_______________________________________			___________________________
_______________________________________			___________________________
_______________________________________			___________________________
_______________________________________			___________________________
_______________________________________			___________________________

__l__ sottoscritt___ dichiara di essere a conoscenza che, in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, come previsto dall’art.75 del D.P.R. 28.12.2000, n°445, decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera e perde il diritto a qualsiasi forma di intervento per tutta la durata del corso di studi, salva in ogni caso, l’applicazione delle norme penali per i fatti costituenti reato.
__l__ sottoscritt__, ai sensi dell'art. 10 della Legge 675/96 (tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali), accorda il consenso affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge.
__________________________________
	(luogo e data)
	Il dichiarante ___________________________________
 	(firma per esteso e leggibile)